Dr. Christian Mertens

U kan snel een antwoord verwachten.

Bevestiging per e-mail niet gekregen? Kijk uw spamfolder na en voeg dr@drmertensrotselaar.be toe aan de lijst met veilige afzenders van uw mailprogramma.

Afspraak maken

Reden van uw aanvraag

Raadpleging op praktijk

Huisbezoek

Annulatie

Voornaam

Naam

Geboortedatum

Telefoon of GSM

E-mail

Bevestig E-mail

Gelieve uw e-mail adres te bevestigen.

Adres (straat + huisnummer)

Postcode

Gemeente

Welke klacht heeft u en hoe lang reeds ?

Wanneer kan u niet ?

Annulatie van uw afspraak van:

Boodschap

Privacy

Ik stem ermee in dat Dr. Christian Mertens mijn gegevens verzamelt via dit formulier

Dit formulier verzamelt de hierboven gevraagde gegevens zodat ik met u kan communiceren en met kennis van zaken voor u een afspraak kan boeken.
Door dit formulier te verzenden gaat u akkoord met mijn Privacy verklaring.

Spam filter

Klik op deze knop om te bewijzen dat u geen robot bent.

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.

Dr. Christian Mertens

Maak een afspraak